Frenul lingual restrictiv ( Dr. Jack Newman )

Articol tradus de aici : https://ibconline.ca/tongue-tie/

Cauzează frenul lingual restrictiv probleme în alăptare?

Nu cred că există vreo îndoială că frenul lingual cauzează probleme în alăptare. Iar acest lucru este datorat faptului că succesul în alăptare este dat de încrederea mamei de a ajuta bebelușul să se atașeze la sân cât mai repede posibil. O atașare bună garantează o alăptare fără dureri și asigură transferul unei cantități de lapte suficente de la sân la copil.

Un bebeluș cu fren lingual restrictiv nu se poate ataşa corect la sân și nu poate efectua toate mișcările necesare stimulării sânului pentru a scoate lapte.

Acum avem suficiente dovezi din diverse studii care arată că frenul lingual restrictiv determină probleme în alăptare . Vezi studiile de la finalul acestui articol.

Întrebările care apar în legătură cu frenul:

Ce este frenul lingual?

Un fren lingual restrictiv apare atunci când bucata de țesut numită fren, care leagă limba de baza gurii, este prea subțire sau prea scurt cauzând astfel o mobilitate redusă a limbii. Acest lucru poate afecta mai multe aspecte din viața unui om, dar cel mai mare impact îl are în alăptare pentru că atunci e necesar ca bebelușul să-şi miște limba pentru a primi suficient lapte de la sân și pentru a face alăptatul plăcut și nedureros pentru mamă.

Există acum mai mulți bebeluși cu fren lingual restrictiv decât acum 50 de ani?

Prea puțin probabil. De ce ar fi ? Utilizarea acidului folic în sarcină pentru a preveni spina bifida a fost considerat o posibilă cauză , dar nu există nicio dovadă clară că acest lucru ar cauza formarea frenului lingual restrictiv.

Oamenii din ziua de azi au impresia că un număr foarte mare de bebeluși sunt diagnosticați cu fren lingual restrictiv și se întreabă de ce acesta nu reprezenta o problemă în trecut.

În general, în medicină, putem acum să diagnosticăm mai multe afecțiuni decât o făceam în trecut și să le relaționăm cu simptomele persoanelor în cauză. Acesta este și cazul frenului lingual restrictiv.

În orice caz, această afecțiune nu este nouă şi se ştie de secole că frenul restrictiv cauzează dificultăți în alăptare și era corectat de moașe în moduri primitive.

În plus, mult mai multe femei alăptează acum decât, să zicem, în urmă cu 50 de ani, datorită faptului că această afecțiune se evidențiază înainte de a fi „tratată” cu introducerea biberonului și a laptelui praf (mai există, din păcate, aceste tehnici de „corectare”). Problemele în alăptare se acumulează și, în zilele de azi, frenul lingual restrictiv este diagnosticat în situația în care tot mai mulți bebeluși și mame au probleme în alăptare datorate obișnuitelor intervenții din timpul travaliului și al nașterii și al celor care succed nașterea, cum ar fi administrarea laptelui praf cu biberonul din cauza glicemiei scăzute sau icterului. Majoritatea mamelor nu primesc ajutor adecvat în spital pentru prevenția sau rezolvarea acestor probleme și, deși ele caută soluții, acestea nu le sunt oferite de doctorii lor sau de alți membri ai personalului medical. De obicei, cea mai răspândită soluție este oferirea suplimentului de lapte praf, dar multe mame nu mai acceptă această „soluție”. Ele doresc soluții potrivite în așa fel încât să nu întrerupă alăptarea.

Doar ce am început, în ultimii 20 de ani, să recunoaștem pe deplin frenul lingual restrictiv ca factor cauzator al problemelor în alăptare. Și „noi”, din păcate, nu includem prea mulți doctori. Astfel că, în unele spitale, asistentele și consultanții în alăptare nu au voie nici să menționeze părinților posibilitatea ca bebelușii lor să aibă frenul lingual restrictiv. Mai mult, azi, multe mame, nu mai ascultă atunci când medicii/asistentele/consultanții în alăptare neagă existența frenului lingual restrictiv sau diminuează impactul pe care acesta îl poate avea în alăptare. De fapt, din experiența noastră reiese că, dacă se zice că frenul lingual restrictiv este „ușor”, acesta este departe de a fi în acest fel, iar mamele au chiar mai mari probleme decât li se spune

Poza 1. În acest caz, doctorul a diagnosticat un fren lingual restrictiv (e așa de evident, încât ar putea fi diagnosticat de un copil de 5 ani și e, într-adevăr foarte scurt), dar doctorul a spus ca frenul restrictiv nu are o legătură  cu faptul că mama are mameloanele foarte dueroase , și că e „doar o problemă cosmetică”. Cosmetică? Ce Dumnezeu poate asta să însemne? Că bebelușul are un fren lingual urât?

Mulți specialiști s-au făcut de rușine, în trecut, din cauză că au tăiat frenul lingual pentru a „preveni” dificultățile de vorbire. Și tăierea frenului lingual restrictiv pentru prevenirea dificultăților de vorbire a devenit neverosimilă atunci când studiile au arătat că frenul lingual moderat restrictiv nu afectează vorbirea în limbi precum engleza, a cărei foneme (sunete) nu necesită o mobilitate mare a limbii. Această concluzie a lăsat o parte din personalul medical cu sentimentul că au recomandat o procedură care nu era necesară. Ceva asemănător cu sentimentul pe care l-au avut când s-a aflat că obișnuitele frenectomii și adenoidectomii la copiii mici se făceau prea des și fără niciun motiv.

De fapt, se pare că frenul lingual moderat restrictiv nu cauzează probleme pentru vorbitorii nativi de engleză sau că impedimentele care apar sunt minore și trec neobservate datorită marii varietăți de pronunție a foneme lorsau (sunetelor) care se acceptă către  vorbitorii de limbă engleză. Dar contează pentru vorbitorii de alte limbi, unde „r” este prelungit, cum este în spaniolă și în alte limbi, inclusiv limbile slave sau arabe sau în cele în care există alte sunete care necesită o mobilitate ridicată a limbii, iar toleranța pentru o pronunție neadecvat este scăzută, fiind o sursă de ridicol.

O anecdotă:

Când le spun părinților că bebelușul lor are un fren lingual restrictiv și ei n-au auzit de asta niciodată, petrecem mult timp  pentru a le explica de ce frenul restrictiv ar putea fi o problemă, ce presupune tăierea lui și ce urmează după această procedură (de fapt, noi nu mai recomandăm în acest moment exerciții de întindere, dar am început să ne gândim din nou la asta). Într-o zi, am văzut o familie originară din Serbia. Mama avea mameloane foarte dureroase. După ce am examinat bebelușul, le-am spus părinților că fiul lor are un fren lingual restrictiv. Tatăl, în loc să ceară explicații despre acesta, a spus imediat: „Tăiați-l!”. Am fost surprins, cel puțin, de faptul că tatăl nu a cerut nicio explicație. Când l-am întrebat de ce a fost de acord, mi-a spus că el însuși a avut fren restrictiv când a fost copil și nu-l putea pronunța pe „r”, fiind batjocorit în școală. Când a împlinit vârsta de 25 de ani și-a tăiat, în sfârșit, frenul restrictiv și imediat a putut pronunța  litera „r”. Și nu voia ca bebelușul să aibă aceleași probleme ca și el.

Știe personalul medical să diagnosticheze un fren lingual restrictiv?

De fapt, mulți, dacă nu aproape toți, medici, asistente, consultanți în alăptare, nu știu cum să depisteze un fren lingual restrictiv. Pentru a depista frenul lingual restrictiv trebuie să faci mai mult decât să te uiți în gura copilului. Este important să simți cât e de scurt, trecând cu degetul pe sub limbă, dintr-o parte în alta și încercând să ridici limba (poza 2).

Poza 2. Prin încercarea de  ridicare a limbii , frenul lingual devine mai evident. Mobilitatea scăzută de ridicare a limbii indică un fren lingual destul de scurt.

(Notă: degetul mare de la mâna dreaptă a consultantului nu stă pe ochiul drept al bebelușului.)

În poza de mai jos (poza 3), vedem un bebeluș cu un fren lingual restrictiv care nu e evident, dar e scurt. Dar limba în formă de inimioară a acestuia sugerează puternic faptul că bebelușul nu-şi poate ridica normal limba.

Poza 3. Fren lingual restrictiv neidentificat. Doar privind, nu pare că e restrictiv, așa că mulți specialiști vor zice că „nu are fren lingual restrictiv”.

Diagnosticul de fren lingual restrictiv în alăptare include două aspecte: examinarea frenului bebelușului și observarea acestuia atunci când e alăptat, urmărind ce dificultăți apar. Unele probleme care pot apărea sau care pot fi accentuate de către un fren lingual restrictiv sunt:

  1. Un bebeluș care nu se atașează la sân
  2. O mamă care are mameloane dureroase (apărute la început sau mai târziu în perioada alăptării)
  3. Un bebeluș care nu primește suficient lapte de la sân
  4. Un bebeluș și o mamă care experimenteză reducerea ulterioară a cantității de lapte matern.

Dar pot reuși mamele să alăpteze cu succes dacă bebelușii lor au fren lingual restrictiv?

Sigur că da, și multe probabil că au și făcut-o. La clinica noastră, am văzut uneori, bebeluși cu fren lingual foarte scurt și, totuși, mama nu acuza dureri și copilul era atașat bine și primea mult lapte. Dacă mama are un flux ridicat de lapte, s-ar putea să nu existe nicio problemă, dar apoi, vedem mame de bebeluși în vârstă de 3, 4 luni care se plâng de reducerea ulterioară a lactației (agitație la sân, mama cu mameloane dureroase, bebeluș care nu ia în greutate, își suge degetele prea mult sau chiar refuză sânul).

Ne îngrijorează  faptul că, datorită frenului lingual restrictiv, cantitatea de lapte poate  scădea în timp.

De asemenea, este de reținut că multe mame cred că au o „supraproducție” sau un „reflux de ejecție al laptelui puternic”, dar dacă bebelușul nu poate face față fluxului de lapte,  nu fluxul este răspunzător , ci ataşarea necorespunzătoare a  bebelușului la sân.

Problemele în alăptare se cumulează, astfel că, de exemplu, o mamă care are un start bun în alăptare, nu va întâmpina probleme, în ciuda faptului ca bebelușul ei are fren lingual restrictiv. Dar dacă se adaugă unui fren lingual restrictiv o mamă cu sfârcuri şi areole umflate, din cauza perfuziilor din timpul travaliului, iar bebelușul se atașează prost sau chiar deloc, așa că primește biberonul și este chiar separat de mamă, etc. … acum chiar există o problemă.

Frenurile linguale restrictive nediagnosticate, totuși, pot fi cauze pentru faptul că bebelușii nu iau bine în greutate, pentru diversificarea precoce sau pentru introducerea timpurie a biberonului și a laptelui praf.

În trecut, oamenii poate au înțeles din simptomele frenului lingual restrictiv că: „bebelușul nu vrea să fie alaptat” sau că „alăptatul a fost prea dureros de suportat” sau că „pur și simplu n-au putut alăpta” sau că „bebelușul n-a luat în greutate” sau că „laptele meu n-a fost suficient de bun”, dar poate nu au recunoscut frenul lingual restrictiv ca și posibilă cauză.

Modalitatea noastră de tăiere a frenului lingual restrictiv

Noi tăiem frenul lingual cu foarfece, nu cu laser. Am văzut mulți bebeluși în clinica noastră a căror fren a fost tăiat cu ajutorul laserului și apoi s-a reataşat. Desigur, este posibil ca reataşarea să nu fie așa de comună în cazul frenectomiilor cu laser, căci, de obicei, nu vedem bebeluși care au avut frenul tăiat cu laser, deoarece, presupunem că lucrurile s-au îmbunătățit. Dar după frenectomia cu laser nu se reataşează frenul niciodată? Cu siguranță nu este adevărat. Și, din ceea ce spun părinții, frenectomia cu laser durează mai mult și doare pe tot parcursul ei. Cu foarfeca, tăierea frenului durează mai puțin de o secundă.

Noi nu folosim niciun anestezic. Cel mai bun anestezic este alăptatul (înainte de procedură și imediat după) și ne așteptăm ca mama să stea în același salon cu noi sau chiar afară, la ușă, dacă este speriată, atunci când efectuăm frenectomia. În felul acesta, bebelușul poate sta imediat la sân și, de obicei, atunci se și oprește din plâns. Dacă gura și limba bebelușului sunt anesteziate, acesta nu se mai poate atașa corespunzător sau nu mai poate să sugă bine, astfel încât să aibă parte de alinare și confort prin supt. Calmarea copilului prin alăptare oprește, de obicei, sângerarea. În plus, chiar și gustul anestezicului poate fi neplăcut pentru bebeluș.

Noi nu recomandăm exerciții pentru prevenirea reataşării frenului. Suntem criticați pentru acest lucru, dar nu am văzut dovezi cum că acestea ar ajuta într-adevăr. Nici din experiența noastră nu avem dovezi că exercițiile previn reataşarea. Pentru o vreme, am cerut unor părinți să facă exercițiile și altora să nu facă. Chiar dacă acesta nu a fost un studiu formal, am observat o incidență egală a reataşării frenului la ambele grupuri. Dar a fost o diferență între cele două grupuri, și anume, că frenul reataşat tindea să fie mai scurt și mai puțin mobil în cazul celor care făceau exercitii, decât în cazul celor care nu le făceau, unde frenul era mai subțire și mai mobil. Iar bebelușii și părinții lor urau aceste exerciții. Ele sunt dureroase pentru bebeluși și pentru părinți. Cu toate acestea, așa cum procedăm cu tot ceea ce facem în clinica noastră, ne reevaluăm poziția în legătură cu exercițiile care previn reataşarea frenului lingual.

Cei care efectuează frenectomia cu laser, adesea recomanda 4 sau 6 săptămâni de exerciții, de câteva ori pe zi. Eu chiar nu-mi pot imagina părinții făcând ăsta. Chiar și o săptămână mai târziu, când vedem bebelușul și mama la control, când verific gura bebelușului, foarte ușor, acesta plânge. Ei își amintesc și poate că încă îi doare.

Tehnica noastră de tăiere a frenului lingual restrictiv.

După cum o să vedeți în următorul videoclip, este important să țineți copilul bine și să aveți un ajutor care să nu lase bebelușul să-şi miște capul, care, în același timp, își expune frenul lingual.

Videoclipul  – îl puteți viziona aici

Un fren restrictiv evident în partea 1. Pediatrul nu a considerat necesară frenectomia deoarece bebelușul se atașa bine la sân și lua în greutate. Faptul că mama avea mameloane foarte dureroase n-a reprezentat un motiv suficient pentru a tăia frenul. În partea a 2-a a videoclipului este prezentată o frenectomie (nu la același bebeluș).

Eu folosesc foarfece să fac o ciupitură la 90 de grade de marginea frenului și tai nu mai mult de 1 sau 2 mm (nu mai mult) și apoi folosesc indexul de la mâna stângă să apăs tăietura astfel încât să se lărgească. Când frenul lingual a fost tăiat pe deplin, se vede doar o rană în formă de diamant în locul unde era frenul.

tongue-tie-diamond-after-release2-673x1024

Poza 4. Cum arată sub limbă după tăierea frenului lingual.

Sângerarea e minimă dacă se procedează în felul acesta și, aproape întotdeauna, încetează atunci când bebelușul e pus la sân. E important să realizăm că, ajutând mamele și bebelușii cu alăptarea, este mai mult decât tăierea frenului. Mamele au nevoie de ajutor cu atașarea ideală a bebelușului la sân, de utilizarea altor metode de al îmbunătăți alăptarea, cum ar fi compresiile sânului și, desigur, supraveghere atentă. Orice specialist în sănătate care taie frenul lingual, dar care nu are cunoștințele necesare pentru a ajuta mama și copilul cu alăptarea, ar trebui să se asigure că mama are ajutor, suport și este supravegheată.

Care sunt rezultatele noastre? (Noi urmărim toate mamele și bebelușii cam o săptămână după tăierea inițială a frenului)

  1. Când mama are mameloane dureroase, unele mame scapă de durere imediat și pe termen lung.
  2. Unele mame scăpa temporar de durere, dar după câteva zile aceasta revine. Acest lucru înseamnă ca frenul s-a reataşat.
  3. Unii bebeluși au frenul reataşat când vin la control. Oricum, durerea mamei a dispărut sau s-a ameliorat. Se pare că mama și bebelușul doar au avut nevoie de de câteva zile ca să treacă „peste impas” și acum totul este bine. În acest caz, nu tăiem din nou frenul, dar îi spunem mamei să fie atentă la semnele reducerii ulterioare a lactației.
  4. Reducerea cantității de lapte și a fluxului este câteodată foarte evidentă, mai ales când bebelușul are doar câteva zile. Când bebelușul are mai mult de două săptămâni, îmbunătățirea transferului de lapte către acesta aceste mai greu de calculat, dar, cu toate acestea, noi credem că ajută la îmbunătățirea transferului de lapte către bebeluș.
  5. Când mama prezintă o reducere ulterioară a lactației, preferăm să creștem producția de lapte a acesteia cu domperidonă, iar apoi să tăiem frenul cam o săptămână mai târziu. Problema este că, uneori, bebelușii de 3, 4 luni vor refuza câteodată sânul, dacă frenul este tăiat înainte ca producția de lapte a mamei să fie crescută.

Copyright: Jack Newman, MD, FRCPC, 2017, 2018

Doctorul, consultantul în alăptare sau tu ai nevoie de studii?

Aici sunt câteva:

  1. GeddesDT, Kent JC, McClellan HL, et al. Sucking characteristics of successfully breastfeeding infants with ankyloglossia: a case series. Acta Paediatr 2010;99:301-3

“…these results suggest that some mothers may have particular breast⁄nipple or milk ejection characteristics that contribute to successful breastfeeding of infants with ankyloglossia.”

2.Kumar M, Kalke E. Tongue-tie, breastfeeding difficulties and the role of Frenotomy. Acta Pædiatrica 2012;101:687-689

“Neonates with tongue-tie are at increased risk for breastfeeding difficulties. An early recognition of this association by primary care provider and prompt referral to a lactation consultant is important. In cases with clearly documented breastfeeding difficulties, frenotomy often results in rapid improvement in symptoms.”

  1. Hall, DMB, Renfrew MJ. Tongue tie: Common problem or old wives’ tale? Arch Dis Child 2005;90;1211-1215

No abstract, a commentary.

  1. Messner AH, Lalakea L, Aby J, Macmahon J, Bair E. Ankyloglossia. Incidence and associated feeding difficulties. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;126:36-39

“Ankyloglossia, which is a relatively common finding in the newborn population, adversely affects breastfeeding in selected infants.”

  1. Srinivasan A, Dobrich C, Mitnick H, Feldman P. Ankyloglossia in Breastfeeding Infants: The Effect of Frenotomy on Maternal Nipple Pain and Latch.Breastfeeding Medicine. 2006;1(4)216-224

“Timely frenotomy and breastfeeding counseling is an effective intervention, improving latch and decreasing nipple pain.”

  1. Edmunds J, Miles S, Fullbrook P. Tongue tie and breastfeeding: A review of the literature. Breastfeeding Review 2011;19(1):19-26

“In Australia, initial exclusive breastfeeding rates are 80%, reducing to 14% at 6 months. One factor that contributes to early breastfeeding cessation is infant tongue-tie, a congenital abnormality occurring in 2.8-10.7% of infants in which a thickened, tightened or shortened frenulum is present. Tongue-tie is linked to breastfeeding difficulties, speech and dental problems. It may prevent the baby from taking enough breast tissue into its mouth to form a teat and the mother may experience painful, bleeding nipples and frequent feeding with poor infant weight gain; these problems may contribute to early breastfeeding cessation. This review of research literature analyses the evidence regarding tongue-tie to determine if appropriate intervention can reduce its impact on breastfeeding cessation concluding that, for most infants, frenotomy offers the best chance of improved and continued breastfeeding. Furthermore, studies have demonstrated that the procedure does not lead to complications for the infant or mother.”

  1. Dollberg S, Botzerb E, Grunis E, Mimouni FB. Immediate nipple pain relief after frenotomy in breast-fed infants with ankyloglossia: a randomized, prospective study. Journal of Pediatric Surgery 2006;41,1598-1600

“Frenotomy appears to alleviate nipple pain immediately after frenotomy. We speculate that ankyloglossia plays a significant role in early breast-feeding difficulties, and that frenotomy is an effective therapy for these difficulties.”

  1. Amir LH, James JP, Beatty J. Review of tongue-tie release at a tertiary maternity hospital. J Paediatr Child Health. 2005;41:243-245

“Frenotomy is a safe and easy procedure. Infants with a significant tongue-tie that is interfering with breastfeeding have shown an improvement with breastfeeding following frenotomy.”

  1. Hogan M, Westcott C, Griffiths M. Randomized, controlled trial of division of tongue-tie in infants with feeding problems. J Paediatr Child Health 2005;41:246-250

“This randomized, controlled trial has clearly shown that tongue-ties can affect feeding and that division is safe, successful and improved feeding for mother and baby significantly better than intensive skilled support of a lactation consultant.”

  1. Ballard JL, Auer CE, Khoury JC. Ankyloglossia: Assessment, Incidence, and Effect of Frenuloplasty on the Breastfeeding Dyad. Pediatrics 2002;110(5).

“Ankyloglossia is a relatively common finding in the newborn population and represents a significant proportion of breastfeeding problems. Poor infant latch and maternal nipple pain are frequently associated with this finding. Careful assessment of the lingual function, followed by frenuloplasty when indicated, seems to be a successful approach to the facilitation of breastfeeding in the presence of significant ankyloglossia.”

  1. Geddes DT, Langton DB, Gollow I, Jacobs LA, Hartmann PE, Simmer K. Frenulotomy for Breastfeeding Infants With Ankyloglossia: Effect on Milk Removal and Sucking Mechanism as Imaged by Ultrasound. Pediatrics 2008;122;e188-e194

“Infants with ankyloglossia experiencing persistent breastfeeding difficulties showed less compression of the nipple by the tongue postfrenulotomy, which was associated with improved breastfeeding defined as better attachment, increased milk transfer, and less maternal pain. In the assessment of breastfeeding difficulties, ankyloglossia should be considered as a potential cause.”

  1. Buryk M, Bloom D, Shope T. Efficacy of Neonatal Release of Ankyloglossia: A Randomized Trial. Pediatrics 2011;128;280

“We demonstrated immediate improvement in nipple pain and breastfeeding scores, despite a placebo effect on nipple pain. This should provide convincing evidence for those seeking a frenotomy for infants with signficant ankyloglossia.”

  1. Garbin CP, Sakalidis VS, Chadwick LM, et al. Evidence of Improved Milk Intake After Frenotomy: A Case Report. Pediatrics 2013;132:e1413-e1417

“This case study confirms that ankyloglossia may reduce maternal milk supply and that frenotomy can improve milk removal by the infant. Milk-production measurements (24-hour) provided the evidence to confirm these findings.” (My comment: I think the authors are incorrect in adding this in the conclusions “This outcome confirms that ankyloglossia was the reason for poor milk transfer from the breast compared with the bottle rather than “nipple confusion.”)

 

Traducere : LAURA DELIMAN